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Úlcera por pressão: o que é, estágios e como cuidar

A úlcera por pressão, também conhecida popularmente como escara, é uma ferida que aparece devido a pressão prolongada e consequente diminuição da circulação sanguínea em uma determinada parte da pele.

Este tipo de ferida é mais comum em locais onde os ossos estão em maior contato com a pele, como acontece no fundo das costas, na nuca, no quadril ou nos calcanhares, pois aí a pressão sobre a pele é maior, piorando a circulação. Além disso, as úlceras de pressão também são mais frequentes em pessoas acamadas, já que podem passar várias horas seguidas na mesma posição, o que também dificulta a circulação em alguns locais da pele.

Embora sejam feridas da pele, as úlceras de pressão demoram muito tempo para cicatrizar e isso acontece por vários motivos, como debilidade do quadro geral da pessoa, alteração de camadas profundas da pele e dificuldade para aliviar completamente toda a pressão dos locais afetados. Por isso, é muito importante que todos os tipos de úlcera sejam avaliados por um médico ou um enfermeiro, para que seja iniciado o tratamento com o produto mais adequado, assim como sejam explicados os cuidados mais importantes para acelerar a cicatrização.

Úlcera por pressão: o que é, estágios e como cuidar

Principais estágios da úlcera por pressão

Inicialmente, a úlcera por pressão aparece na pele apenas como uma mancha vermelha, mas com o tempo esse local pode apresentar uma pequena ferida que não cicatriza e que vai aumentando de tamanho. Dependendo do momento de evolução da úlcera, é possível identificar 4 estágios:

Estágio 1

A primeira fase da úlcera por pressão é conhecida como "eritema branqueável" e significa que, num primeiro momento, a úlcera se apresenta como uma mancha avermelhada que quando é pressionada muda de cor para branco ou fica mais pálida, e que mantém essa coloração durante alguns segundos ou minutos, mesmo depois de a pressão ter sido retirada. No caso de pele negra ou mais escura, essa mancha pode também apresentar uma coloração escura ou arroxeada, em vez de vermelha.

Este tipo de mancha, além ficar branca por muito tempo depois de pressionada, também pode se apresentar mais dura que o resto da pele, estar quente ou, então, estar mais fria que o resto do corpo. A pessoa pode ainda referir a sensação de formigamento ou queimação naquele local.

O que fazer: neste estágio, a úlcera de pressão ainda pode ser evitada e, por isso, o ideal é manter a pele intacta e melhorar a circulação sanguínea. Para isso, deve-se tentar manter a pele o mais seca possível, aplicar um creme hidratante frequentemente, assim como evitar posições que possam fazer pressão sobre o local por mais do que 40 minutos seguidos. Além disso, é importante fazer massagens regulares no local para facilitar a circulação.

Estágio 2

Neste estágio surge a primeira ferida, que pode ser pequena, mas que aparece como uma abertura da pele na região da mancha do eritema branqueável. Além da ferida, a pele na região da mancha parece mais fina e pode estar com aspeto de seca ou, então, estar mais brilhante que o normal.

O que fazer: embora a ferida já tenha surgido, nesta fase é mais fácil estimular a cicatrização e evitar uma infecção. Para isso é importante ir no hospital, ou num posto de saúde, para que o local seja avaliado por um médico ou enfermeiro, de maneira a iniciar o tratamento com os produtos e curativos mais adequados. Além disso, deve-se continuar aliviando a pressão do local, assim omo beber muita água e aumentar a ingestão de alimentos ricos em proteína e vitaminas, como o ovo ou o peixe, já que facilitam a cicatrização.

Úlcera por pressão: o que é, estágios e como cuidar

Estágio 3

No estágio 3 a úlcera continua se desenvolvendo e aumentando de tamanho, começando a afetar camadas mais profundas da pele, entre as quais a camada subcutânea, onde se encontram os depósitos de gordura. É por isso, que nesta fase, no interior da ferida é possível observar um tipo de tecido irregular e com coloração amarelada, que é formado pelas células de gordura.

Nesta fase, a profundidade da úlcera variar de acordo com o local afetado e, por isso, é normal que no nariz, nas orelhas ou nos tornozelos não seja possível observar a camada subcutânea, já que não está presente.

O que fazer: deve-se manter o tratamento adequado com orientação de um enfermeiro ou médico, sendo necessário fazer um curativo fechado todos os dias. É importante beber bastante água durante o dia e apostar na alimentação mais rica em proteínas. Além disso, também se deve continuar aliviando a pressão dos locais afetados, podendo até ser recomendado pelo médico a compra de uma colchão que varie a pressão ao longo do corpo, especialmente em pessoas acamadas por muito tempo.

Estágio 4

Esta é a última fase de desenvolvimento da úlcera de pressão e é caracterizada pela destruição das camadas mais profundas, onde se encontram os músculos, os tendões e, até, os ossos. Neste tipo de úlceras existe um elevado risco de infecção e, por isso, a pessoa pode precisar ficar internada para fazer curativos mais regulares e receber antibióticos diretamente na veia.

Outra característica muito comum é a presença de um cheiro muito fétido, devido à morte dos tecidos e à produção de secreções que podem infeccionar.

O que fazer: estas úlceras devem ser tratadas no hospital e pode até ser necessário ficar internado para fazer antibióticos e prevenir uma possível infecção. Pode ainda ser necessário retirar camadas de tecidos mortos, podendo ser recomendada cirurgia.

Principais cuidados de enfermagem

Um dos cuidados de enfermagem mais importantes no caso de úlcera de pressão é a realização de um curativo adequado, no entanto, o enfermeiro também deve manter uma avaliação regular da ferida, assim como fazer ensinamentos para que a pessoa consiga evitar o agravamento da úlcera e avaliar o risco de novas úlceras.

1. Como fazer o curativo da úlcera

O curativo deve ser sempre adaptado ao tipo de tecidos presentes na ferida assim como outras características que incluem: liberação de secreções, cheiro ou presença de infecção, de forma a promover uma cicatrização adequada.

Assim o curativo pode incluir diferentes tipos de material, sendo que os mais comuns incluem:

  • Alginato de cálcio: são espumas muito utilizadas em ulceras de pressão para absorver as secreções liberadas e formar um ambiente ideal para a cicatrização. Podem também ser usadas caso exista sangramento, já que ajudam a parar a hemorragia. Normalmente, precisam ser trocadas a cada 24 ou 48 horas.
  • Alginato de prata: além de absorverem as secreções e promover a cicatrização, também ajudam a tratar infecções, sendo uma boa opção para úlceras de pressão infectadas;
  • Hidrocolóide: é ideal para prevenir o surgimento da ferida ainda durante o estágio 1 da úlcera de pressão, mas também pode ser usado nas úlceras mais superficiais de estágio 2;
  • Hidrogel: pode ser usado na forma de penso ou gel e ajuda a remover tecido morto da ferida. Este tipo de material funciona melhor em úlceras com pouca secreção;
  • Colagenase: é um tipo de enzima que pode ser aplicado na ferida para degradar o tecido morto e facilitar a secreção, sendo muito usada quando existem grandes áreas de tecido morto para remover.

Além de usar o curativo adequado, o enfermeiro deve retirar os restos do curativo anterior e fazer uma limpeza adequada da ferida onde, além do uso do soro fisiológico, pode ser usado um bisturi para retirar pedaços de tecido morto, o que é chamado de desbridamento. Esse desbridamento pode ainda ser feito diretamente com a compressa durante a limpeza ou feito com a aplicação de pomadas enzimáticas, como a colagenase.

Confira mais sobre as pomadas para o tratamento de úlceras de pressão.

Locais mais comuns para a úlcera de pressão
Locais mais comuns para a úlcera de pressão

2. Como avaliar a úlcera de pressão

Durante o tratamento da ferida o enfermeiro deve ficar atento a todas as características que consegue observar ou identificar, para que possa ser feita uma avaliação ao longo do tempo, de forma a entender se está acontecendo uma cicatrização adequada. Essa avaliação também é muito importante para considerar a troca dos materiais do curativo, de forma a que se mantenham adequados ao longo de todo o tratamento.

Algumas das características mais importantes, que devem ser avaliadas durante todos os curativos incluem: tamanho, profundidade, forma das bordas, produção de secreções, presença de sangue, cheiro e presença de sinais de infecção, como vermelhidão na pele em volta, inchaço, calor ou produção de pus. Por vezes, o enfermeiro pode até tirar fotografias do local da ferida ou fazer um desenho com um papel sob a ferida, para ir comparando o tamanho ao longo do tempo.

Ao avaliar as características da úlcera de pressão é ainda recomendado ficar atento à pele em volta da ferida, já que se não estiver devidamente hidratada, pode contribuir para o aumento da úlcera.

3. O que ensinar para a pessoa com úlcera de pressão

Existem vários ensinamentos que são muito importantes para a pessoa com a úlcera de pressão e que podem ajudar a melhorar bastante a velocidade de cicatrização, assim como evitar complicações. Alguns desses ensinamentos incluem:

  • Explicar para a pessoa a importância de não ficar mais do que 2 horas na mesma posição;
  • Ensinar a pessoa a posicionar de forma a não aplicar pressão sobre a úlcera;
  • Mostrar como utilizar almofadas para aliviar a pressão sobre locais com ossos;
  • Ensinar sobre os malefícios de fumar para a circulação sanguínea e incentivar que a pessoa deixe de fumar;
  • Explicar sobre os sinais de possíveis complicações, especialmente infecção.

Além disso, pode ainda ser importante encaminhar a pessoa para a consulta com um nutricionista, já que a alimentação adequada é muito importante para promover a formação de colágeno e o fechamento da ferida.

Se for o caso de uma pessoa acamada, veja como posicionar a pessoa na cama:

Como virar uma pessoa acamada

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4. Como avaliar o risco de novas úlceras

Pessoas que desenvolvem uma úlcera de pressão apresentam um risco aumentado de desenvolver novas úlceras. Por esse motivo, é aconselhado fazer a avaliação do risco de ter uma nova úlcera, o que pode ser feito com o uso da escala de Braden.

Na escala de Braden são avaliados 6 fatores que podem contribuir para o surgimento de uma úlcera e que incluem: a capacidade da pessoa sentir dor, a umidade da pele, o nível de atividade física, a capacidade de mobilidade, o estado nutricional e a possibilidade de existir fricção na pele. Em cada um destes fatores é atribuído um valor que varia desde 1 a 4, sendo que no final se deve somar todos os valores para obter a classificação de risco de desenvolver uma úlcera de pressão:

  • Inferior a 17: sem risco;
  • 15 a 16: risco leve;
  • 12 a 14: risco moderado;
  • Inferior a 11: risco alto.

De acordo com o risco, assim como os fatores com menor pontuação, é possível criar um plano de cuidados que ajude a evitar uma nova úlcera, além de facilitar a cicatrização da já existente. Alguns cuidados podem passar por hidratar a pele corretamente, incentivar uma alimentação mais adequada ou estimular a atividade física, mesmo que moderada.


Bibliografia

  • AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Wound Home Skills Kit: Pressure Ulcers. 2018. Link: <www.facs.org>. Acesso em 10 Jul 2019
  • UNIVERSITY HOSPITAL OF SOUTHAMPTON - NHS. How to prevent pressure ulcers: information for patients, families and carers. 2017. Link: <www.uhs.nhs.uk>. Acesso em 10 Jul 2019
  • SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE - PREFEITURA FLORIANÓPOLIS. Protocolo de cuidados de feridas. 2008. Link: <www.pmf.sc.gov.br>. Acesso em 10 Jul 2019
  • PEREIRA, Cândida. Programa de melhoria contínua da qualidade: prevenção de úlceras de pressão. 2014. Centro de Saúde do Curral das Freiras.
  • DGS. Orientação da Direção-Geral da Saúde: Escala de Braden - Versão adulto e pediátrica. 2011. Link: <www.dgs.pt>. Acesso em 10 Jul 2019
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